Article rédigé et publié par Actusoins.com le 22 Février 2023.

Les professionnels de santé libéraux sont impliqués dans la prise en charge des patients touchés par un Covid long. Outre un rôle dans la détection des symptômes et l’orientation, les infirmiers libéraux peuvent aussi s’investir du côté des Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

Dr Jérôme Marché, chargé par l'ARS Occitanie de la coordination de l'ensemble des dispositifs dédiés au Covid long. © DR

Dans les territoires, les ARS organisent les parcours de prise en charge des patients touchés par le Covid long. Du côté de l’Occitanie – et comme dans de nombreuses régions –, l’ARS a mis en place, depuis début 2022, un parcours de soins pluridisciplinaire gradué, tenant compte de la complexité variable des patients.

« Ce parcours est également territorialisé car la Région est grande », explique le Dr Jérôme Larché, chargé par l’ARS Occitanie de la coordination de l’ensemble des dispositifs dédiés au Covid Long.

Côté hospitalier, cette organisation repose sur six établissements labélisés en Médecine, chirurgie, obstétrique (MCO), pour les prises en charge des diagnostics pluridisciplinaires, en HDJ principalement et parfois en hospitalisation complète, et sur dix établissements SSR labélisés pour la prise en charge de la rééducation.

Le réseau a aussi été construit avec quinze CPTS labélisées, pour travailler avec l’ARS sur le Covid long. « Ensemble, ils ont mis en place une coordination pour les patients Covid long, avec des médecins généralistes, des infirmiers libéraux, des kinésithérapeutes et d’autres professions de santé, indique le Dr Larché. L’objectif est de prendre en charge en ville les patients adressés à la CPTS. »

Et d’ajouter : « Nous avons vraiment instauré un réseau non linéaire car nous souhaitons avant tout que le patient trouve une porte d’entrée pour un diagnostic et une prise en charge afin d’éviter l’errance diagnostic. »

En cas de besoin d’aide pour l’orientation, les cellules d’appui et de coordination Covid long, internes aux Dispositifs d’appui à la coordination (DAC) avec un numéro dédié unique par département, peuvent être contactées par les professionnels de santé et les patients. « Le rôle des cellules va être d’identifier les patients suspects et de les orienter en fonction de leur situation », précise le Dr Larché.

La coordination de proximité des infirmiers libéraux

David Juillet, infirmier libéral en Pays-de-la-Loire et président de la Fédération des CPTS (FCPTS). © DR

Dans le cadre de cette organisation, les infirmiers libéraux (idels) peuvent détecter et identifier des patients pouvant être touchés par un Covid long. Elles remplissent un rôle de surveillance et d’alerte, indispensable en termes de santé publique à l’échelle d’une population.

« Le positionnement des infirmiers libéraux dans la prise en charge des patients Covid long repose d’abord sur la coordination clinique de proximité, explique David Guillet, infirmier libéral en Pays-de-la-Loire et président de la Fédération des CPTS (FCPTS). Au lit du malade, nous sommes les mieux placés. »

Certains patients avec un Covid long peuvent avoir d’autres problématiques de santé. De fait, même s’il n’y a pas de spécificité d’intervention de l’idel sur le Covid long, il peut être important pour la gestion de son patient qu’elle détienne les informations sur le Covid, connaisse la maladie et sache alerter le médecin traitant. « Elles peuvent ainsi contacter une cellule d’appui et de coordination Covid long pour une orientation du patient », indique le Dr Larché.  

Si une idel fait partie d’une CPTS, elle peut être active dans le cadre de la prise en charge du patient, sur son territoire, « c’est-à-dire remplir son rôle d’infirmier avec une dynamique interprofessionnelle assez efficace, ajoute-t-il. Les professionnels de santé peuvent ainsi discuter de manière collégiale sur un dossier de patient en partageant leur expertise. »

Certains patients sans médecin traitant ou ceux dont le médecin traitant est ″dépassé″ par le Covid long, peuvent aussi être orientés vers les CPTS justement pour leur trouver une prise en charge ne nécessitant pas nécessairement un établissement de santé.

L’engagement des CPTS

Actuellement, les CPTS disposent d’enveloppes financières en lien avec la signature de l’Accord conventionnel interprofessionnel (ACI), la question des parcours étant dépendant des ARS. « Néanmoins, la FCPTS a demandé à l’Assurance maladie une reconnaissance du suivi des patients Covid long avec une ligne budgétaire dédiée, afin que chaque CPTS puisse y allouer des moyens », indique David Guillet.

 La FCPTS voudrait également que les idels s’engageant dans un parcours pour les patients Covid long disposent d’une formation pour leur prise en charge. « Nous souhaitons, sur le plan national, un dispositif balisé, sécurisé et financé », insiste-t-il.

« Notre objectif est de faire travailler ensemble tous les acteurs de la prise en charge et de casser les silos, ajoute le Dr Larché. Les enjeux organisationnels se traduisent par une amélioration de la prise en charge. Un écosystème se construit au sein des territoires et entre les territoires. » Toutes ces portes d’entrées permettent de faire des liens les uns avec les autres pour trouver la solution optimale.

Laure Martin