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Epanouissement, polyvalence, équilibre... : exercice mixte, l'eldorado ?

Près de 18% des infirmiers exercent la profession en combinant une activité en libéral et une autre en salariat.

Article rédigé et publié par Infirmiers.com le 1.06.2021.

 

Focus sur cette forme de pratique de la profession au travers de plusieurs témoignages de terrain.

L'exercice infirmier mixte peut revêtir diverses formes. Adopté par un nombre croissant de professionnels, il requiert discipline et prise de renseignements

L’exercice infirmier se conjugue en mode pluriel. Il en va ainsi des lieux d’exercice (établissements hospitaliers et cliniques privées pour le "gros des troupes", mais aussi hospitalisation à domicile, structures de taille plus modeste dans les champs de la santé au travail, de la petite enfance, de la psychiatrie ambulatoire, du médico-social…), des modes d’exercice (fonction publique hospitalière/territoriale, secteur privé, libéral, armée, intérim…) tout comme encore des modalités en tant que tel (plein temps ou temps partiel ; jour/nuit ; polyvalence ; postes en 12h versus planning en 7h30 ou 10h, tournées de patientèles…). Au vu de cette pluralité d’exercice, les infirmiers ont pour ainsi dire l’embarras du choix… ou presque. Mais encore, pourquoi choisir alors qu’il leur est aussi possible d’exercer leur profession en exercice mixte, c’est-à-dire en combinant plusieurs activités, en principe une activité de salariat (hospitalier ou autres) avec une autre en libéral ? C’est d’ailleurs ce à quoi s’emploient près de 131 575 infirmiers (au 1er janvier 2020), soit 17,7 % de l’effectif total des infirmiers1.  Un chiffre qui va croissant depuis plusieurs années déjà et qui fait écho à une tendance similaire que l'on retrouve chez d'autres auxiliaires médicaux ainsi que chez les médecins.

 

Évolutions de pratiques professionnelles, besoins en personnels non pourvus…

Il faut dire que cette forme d'exercice répond plus largement aux récentes évolutions de pratiques professionnelles dûment encouragées par les tutelles2 telles que le déploiement de structures d'exercice coordonné comme les maisons ou les centres de santé dans le cadre de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) s'agissant des soins de proximité ; le décloisonnement ville/hôpital mais aussi sanitaire et médico-social, et public et privé ; la fin/l'exception de l'exercice isolé – c’est-à-dire d’un professionnel de santé seul dans son cabinet – à l'horizon 2022 ;  la poursuite du déploiement du dispositif Asalée3 ; la diversification des modes d'exercice pour enrichir les parcours des professionnels (attentes de mobilité…) ; l'ouverture du salariat aux auxiliaires médicaux en pratique avancée exerçant en maison de santé ; le cumul emploi-retraite chez les médecins (de l'ordre de 10 % actuellement) afin de prolonger leur durée d'activité dans un contexte de désertification médicale ; la création de 400 postes de médecins généralistes à exercice partagé entre la ville et l'hôpital dans les territoires prioritaires ainsi que celle de 100 postes d'assistants partagés ville/hôpital déployés en 2018… Outre ces évolutions de pratiques, notons que le cumul d’activités répond également à des besoins en personnels non pourvus dans certains établissements. En effet, face à la pénurie de certains soignants, notamment infirmiers, et afin de "faire tourner" les structures de soins et/ou médico-sociales, de nombreux établissements publics et privés se tournent vers l’intérim ou le système des vacations employant ainsi ponctuellement des professionnels de santé parfois… déjà en poste par ailleurs.

J'avais envie de me sortir la tête de mon job actuel et de m'ouvrir à autre chose

 

… et attentes des professionnels

Enfin, ce choix de double activité répond aussi aux attentes diverses des soignants parmi lesquelles l’envie d’expérimenter un nouveau mode d’exercice et d’autres conditions de travail avant de prendre une décision catégorique, comme l'explique Stéphanie M., infirmière dans la fonction publique territoriale (FPT) dans le Nord de la France : j'avais envie de me sortir la tête de mon job actuel et de m'ouvrir à autre chose… avant éventuellement de sauter le pas. Autres attentes invoquées : garder ou acquérir de nouvelles compétences dans d’autres domaines, travailler avec d’autres équipes, en équipe tout court ou en pluriprofessionnalité… Le cas d'Olivier Sillas qui, après quelques années d'exercice libéral en cabinet de groupe, a initié avec deux autres médecins un projet de maison de santé sur Toulouse. Enfin, l’aspect pécuniaire est aussi mis en avant, notamment à l'aune d'un changement d'activité. Lors de mon installation en libéral en tant qu'Idel collaboratrice je n'étais pas à temps plein. Mon enfant grandissant, j'ai alors cherché à compléter mon activité par des remplacements dans d'autres cabinets. Parallèlement, je me suis aussi formée à l'ETP (formation 40h+ DU pris en charge en partie par le Fif-Pl) et c'est ainsi que j'ai démarré des vacations d'ETP, relate Mélanie Magro, Idel en Loir-et-Cher. Et sa collègue Céline Rodrigo, aujourd'hui remplaçante au sein de plusieurs cabinets en Haute-Garonne – et avec un projet de collaboration en cours de demande auprès de la Cpam afin de pouvoir être rattachée à une future maison de santé secteur nord Toulouse –, de renchérir : au départ, je voulais tout simplement faire un DU de soins palliatifs, mais je n'ai pas pu me le faire financer par l'établissement privé dans lequel j’exerçais alors. J'ai donc demandé à mon cadre de travailler une semaine sur deux afin de pouvoir effectuer des remplacements en libéral et ainsi financer moi-même ma formation.

Je tire mes honoraires de plusieurs sources

 

Un exercice protéiforme…

L’exercice mixte revêt ainsi de multiples combinaisons d’exercices. Parmi les formes les plus répandues dans la profession infirmière, on retrouve donc une activité libérale avec une autre de salariat ou de vacation. C’est le cas de Céline Rodrigo qui, en plus de son activité d’Idel, effectue des vacations régulières au sein du réseau départemental Relience, un réseau territorial proposant notamment un suivi régulier des patients en fin de vie en lien avec les équipes de proximité : cela n’est pas forcément régulier. Selon les besoins et activités du réseau, j’assure des demi-journées en binôme avec un médecin lors desquelles j'effectue des évaluations au domicile de patients en fin de vie mais aussi en Ehpad, en maison d'accueil spécialisée (MAS)… Il s’agit aussi d’un travail en réseau, de coordination et de suivi de dossier. Même cas de figure pour Mélanie Magro, qui cumule elle aussi une activité libérale avec diverses vacations en ETP, réadaptation et ponctuellement depuis janvier de vaccination anti-Covid au sein du vaccinodrome local. Des vacations qui représentent près de 30 % de son activité totale. Beaucoup plus (près de 80 %) pour son collègue Olivier Sillas, qui cumule aujourd'hui plusieurs vacations au sein de "sa" maison de santé : je tire mes honoraires de plusieurs sources, la principale étant liée à mon rôle de coordinateur de la structure qui regroupe aujourd'hui près d'une trentaine de professionnels de santé. Au titre également des nouveaux modes de rémunération (NMR), en tant qu'infirmier de l'association Asalée3 (Actions de santé libérale en équipe) ou encore du fait de la permanence vaccination anti-Covid/tests PCR que j'effectue dans la structure. Autre combinaison possible : une activité dans la fonction publique conjuguée à des vacations dans le secteur privé. Si la norme qui prévaut est bien l’interdiction (voir encadré), quelques dérogations sont néanmoins possibles et à condition d’en faire la demande préalablement. Pour l’instant, je dispense des formations – destinées aux élèves auxiliaires à domicile – à raison d’une à deux fois par mois maximum dans des centres de formation d’apprentis (CFA) relate Stéphanie M. qui, parallèlement et tout récemment, vient de créer sa micro-entreprise.

 

…et plus riche

Même si "l’herbe n’est pas plus verte ailleurs", il semble néanmoins que l’exercice mixte "coche" un certain nombre de cases côté épanouissement/bien-être au travail. Je vais voir comment ma nouvelle activité annexe évolue. Toujours est-il qu’à ce jour cela m’ouvre à autre chose, d’autant que j’ai toujours aimé encadrer des étudiants, transmettre, explique l’infirmière fonctionnaire nordiste. Une satisfaction que partage pleinement sa collègue libérale du Sud-Ouest : l’exercice mixte est sans conteste riche. J’ai l’impression de ne pas être en routine. L’expérience du domicile m’enrichit dans le travail en réseau et réciproquement. Cela permet aussi de bien connaître le terrain et donc le réseau [de partenaires, NDLR], indispensable aujourd’hui, quelle que soit l'activité pratiquée. Et d’ajouter encore : j’ai trouvé un équilibre et il y a vraiment un lien entre mes deux activités. Même enthousiasme pour l'Idel Loir-et-Chérienne : cela permet d'avoir une polyvalence et de ne pas se lasser. Mes vacations me permettent par ailleurs de retrouver "physiquement" une équipe, une entente pluridisciplinaire plus marquée avec les collègues hospitaliers et autres libéraux.

L'exercice mixte stimule, mais fatigue et demande une forte énergie intellectuelle

 

Revers de la médaille

Attention toutefois au revers de la médaille, lequel peut se traduire par exemple par un risque de sanctions lourdes (procédure disciplinaire, sanctions financière et pénale) si vous cumulez plusieurs activités alors que vous exercez dans la fonction publique (en tant que titulaire ou contractuel) à temps complet, ou qu’en tant qu’IDE dans une clinique vous dépassez avec votre autre activité les heures légales de travail (lire encadré) ou ne respectez pas votre clause de non-concurrence (si vous en avez une). Autres aspects à ne pas négliger : une organisation rigoureuse et la préservation de sa santé. Une double activité suppose sans cesse de changer de casquette. Certes, cela stimule mais cela fatigue aussi car cela demande une forte énergie intellectuelle, admet Céline Rodrigo. Pour ma part, l'organisation est fondamentale, quasi militaire afin de ne pas me laisser débordé, concède Olivier Sillas, qui travaille entre 70 et 80 heures par semaine pour répondre à la crise sanitaire. Attention également au sentiment de frustration qui peut gagner certains, faute de ne pas pouvoir s'investir "pleinement" dans toutes les activités. À chacun donc de trouver le bon équilibre et la bonne articulation qui vont de pair avec un exercice mixte épanoui !

 

Des contraintes législatives ou réglementaires

L’article R4312-59 du code de la santé publique (CSP) stipule que le mode d'exercice de l'infirmier ou de l'infirmière est salarié ou libéral. Il peut également être mixte.
En outre, l’article R4312-55 du CSP énonce que l'infirmier ne peut exercer en dehors d'activités de soins, de prévention, d'éducation à la santé, de formation, de recherche ou d'expertise, une autre activité lui permettant de tirer profit des compétences qui lui sont reconnues par la réglementation. Il ne peut exercer une autre activité professionnelle que si un tel cumul est compatible avec la dignité et la qualité qu'exige son exercice professionnel et n'est pas exclu par la réglementation en vigueur.
-    Si vous exercez dans le secteur privé, vérifiez la teneur de votre contrat de travail ainsi que votre convention collective et les accords de branche au cas où il y aurait une clause interdisant l’exercice mixte ou une clause de non-concurrence.
-    Si vous exercez dans le secteur public, vous avez la possibilité d’opter pour la disponibilité afin d’effectuer des remplacements en libéral par exemple (votre poste doit néanmoins être à temps non complet et inférieur ou égal à 70 % de la durée légale ou réglementaire du travail, et vous devez en demander l’autorisation auprès de la direction de votre établissement qui peut s’y opposer au motif de la continuité du service) ou l’installation en libéral, en créant ou en reprenant un cabinet.
À noter : dans le privé comme dans le public, attention au cumul des charges sociales.
Il convient de respecter les heures légales de travail (à savoir 10 heures/jour sauf dérogation, 48h par semaine ou 44h sur une période de 12 semaines consécutives).

Sources : CSP, Code de déontologie des infirmiers, décret n°2016-1605 du 25 novembre 2016 – art. 1er, URPS infirmiers Océan Indien
 

Notes :

      1. Source : Répertoire Adeli - Drees, données au 1er janvier 2020
      2. Voir Plan "Ma santé 2022"
      3. Ce dispositif permet à des infirmiers de travailler en binôme avec un médecin généraliste pour suivre et accompagner des malades chroniques, notamment en matière de prévention secondaire et d’éducation thérapeutique. En mai 2019, il concernait près de 367 postes d’infirmiers travaillant en coopération avec 2 800 médecins

 

Valérie Hedef
Journaliste

 
 

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